La evidencia emergente ha estimulado una evolución considerable de los conceptos relacionados con la aterosclerosis y ha puesto en duda muchas nociones anteriores.
La anomalía del perfil lipídico habitual de los pacientes que reciben tratamiento por enfermedad ateroesclerótica ya no es un aumento del Colesterol -LDL, si no una elevación de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y unos bajos niveles de HDL.
Dr. Alfonso Galán González – Equipo Médico Neolife
Evolución
Estamos siendo testigos de un gran cambio en las personas con riesgo cardiovascular y en las que padecen síndromes coronarios agudos. La enfermedad de las arterias coronarias afecta ahora a un número mayor de mujeres más jóvenes y, con el envejecimiento de la población en muchos países, las personas de edad avanzada representan ahora una proporción cada vez mayor de pacientes con afecciones cardíacas.
Las terapias altamente efectivas (y ahora económicas) para reducir el LDL han contribuido a una caída general del mismo, mientras que la obesidad, la resistencia a la insulina y una dieta alta en carbohidratos favorecen un aumento en la prevalencia de “síndrome metabólico”.
La evidencia emergente ha estimulado una evolución considerable de los conceptos relacionados con la aterosclerosis y ha puesto en duda muchas nociones anteriores.
El objetivo de esta serie de artículo que hoy empezamos, es revisar esta nueva evidencia en términos comprensibles y mostrar cómo está cambiando el panorama de la aterosclerosis.
Un problema “Global”
Aunque la enfermedad cardiovascular aterosclerótica se consideraba anteriormente un problema que se concentraba en el mundo industrializado, ahora se extiende por todo el mundo. Hemos sido testigos de una “transición epidemiológica”. La mejoría de las condiciones sanitarias, la vacunación y el mejor tratamiento de infecciones agudas han disminuido la prevalencia de enfermedades transmisibles en los países en desarrollo, y ahora más personas sobreviven para experimentar enfermedades crónicas como la aterosclerosis.
La adopción de patrones dietéticos menos saludables también puede haber contribuido a esta tendencia. Muchas personas ahora viven más años y sufren las consecuencias de la aterosclerosis, incluido el infarto de miocardio, la miocardiopatía isquémica (que es la causa más común de insuficiencia cardíaca), los accidentes cerebrovasculares (que a menudo privan a las personas de su independencia, motilidad, cognición o capacidad de comunicación) y la enfermedad arterial periférica, que limita la actividad y pone en peligro las extremidades.
Por supuesto, además de la enfermedad cardiovascular se ven expuestos a otras enfermedades relacionadas con el envejecimiento como las neurodegenerativas, la artrosis, la osteoporosis o el cáncer.
Cambio de perfil
El candidato clásico para tener un infarto de miocardio era un hombre blanco de mediana edad con hipertensión e hipercolesterolemia, que fumaba cigarrillos. Este panorama ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas. Ahora disponemos de terapias eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial y los trastornos lipídicos, y ha mejorado el control de la hipertensión y la hipercolesterolemia.
También podríamos decir que se ha reducido el tabaquismo y, sobre todo, el tabaquismo pasivo con las modificaciones legislativas.
Estamos siendo testigos de un gran cambio en las personas con riesgo cardiovascular y en las que padecen síndromes coronarios agudos. La enfermedad de las arterias coronarias afecta ahora a un número mayor de mujeres más jóvenes y, con el envejecimiento de la población en muchos países, las personas de edad avanzada representan ahora una proporción cada vez mayor de pacientes con afecciones cardíacas.
Una epidemia de obesidad se ha extendido por todo el mundo. El exceso de grasa (especialmente la acumulada en el abdomen) y el hígado graso impulsan la resistencia a la insulina, lo que prepara el terreno para la diabetes y muestra vínculos con la hipertensión. Desde una perspectiva metabólica, las personas de algunas etnias a menudo toleran la acumulación de tejido adiposo visceral particularmente mal. Así, los asíaticos y asiáticos del Sur y las personas de algunas etnias en América Central y del Sur, pueden desarrollar alteraciones metabólicas con menores valores de circunferencia abdominal que los blancos.
La anomalía del perfil lipídico habitual de los pacientes que reciben tratamiento por enfermedad ateroesclerótica ya no es un aumento del colesterol en las lipoproteínas de baja densidad (LDL), si no una elevación de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TGRL) y unos bajos niveles de las lipoproteínas de baja densidad alta (HDL)1. Las terapias altamente efectivas y ahora económicas para reducir el LDL han contribuido a una caída general del LDL, mientras que la obesidad, la resistencia a la insulina que la acompaña y una dieta alta en carbohidratos favorecen un aumento en la prevalencia de un conjunto de signos agrupados bajo el llamado “síndrome metabólico”.
Este síndrome que agrupa un aumento de la circunferencia de la cintura, de TGRL, colesterol HDL bajo, presión arterial alta y aumento de la glucosa en sangre en ayunas, aumentó en un 35% entre 1988-1994 y 2007-2012 en los EE. UU. Las mujeres, los miembros de los grupos minoritarios y las poblaciones de los países en desarrollo soportan, por tanto, una carga cada vez mayor de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas.
De hecho, a pesar de los avances en el control de los factores de riesgo en muchos países de ingresos altos, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica ahora predomina en las áreas de ingresos más bajos. El estudio Global Burden of Diseasemuestra que la prevalencia mundial de cardiopatía isquémica ha aumentado de unos 100 millones en 1990 a más de 180 millones de casos en 2019. En algunas regiones de los EE. UU y el Reino Unido, la disminución de la prevalencia de la cardiopatía isquémica, que estaba atribuida al control mejor sobre los factores de riesgo, se ha desacelerado o se ha detenido en el período de 2014 a 20192.
Lípidos y ateroesclerosis ¿qué sabemos ahora?
El LDL, una partícula rodeada por su componente característico de apolipoproteína B, causa aterosclerosis3. Si toda la población mantuviera concentraciones de LDL similares a las de un recién nacido, la aterosclerosis podría ser prácticamente una enfermedad huérfana.
La duración y extensión de la exposición a concentraciones de LDL por encima de lo ideal se asocian con la enfermedad aterosclerótica; las concentraciones elevadas de colesterol LDL de por vida ya han sembrado la semilla de la aterosclerosis en millones de personas, aumentando su riesgo de enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, A pesar de las intervenciones eficaces para el control del LDL, la presión arterial y otros factores de riesgo tradicionales, sigue existiendo un riesgo residual considerable de enfermedad cardiovascular aterosclerótica4. Por ejemplo, ensayos clínicos recientes de nuevos agentes cardiovasculares realizados en sujetos tratados de manera óptima con la terapia de base estándar, encontraron que aproximadamente 1 de cada 20 tendrá un nuevo evento isquémico en el año posterior a un síndrome coronario agudo y uno de cada diez individuos que sobrevive a un infarto agudo de miocardio en los EE. UU requerirá reingresar en el plazo de un mes.
La mencionada Obesidad con su resistencia a la insulina asociada, el aumento en la contaminación ambiental, la transición de las dietas tradicionales a otras que pueden agravar el riesgo cardiovascular y otras exposiciones que se están investigando como las alteraciones del sueño, pueden mitigar algunos de los avances que se han logrado en estos años en el ámbito que estamos comentando de la prevención cardiovascular.
Investigaciones de cohortes a gran escala, como el estudio de Framingham, revelaron los factores de riesgo de aterosclerosis que ahora consideramos “tradicionales” 5.
Sin embargo, pensamos ahora que éstos ya no captan la realidad contemporánea de la aterosclerosis. Las puntuaciones de riesgo genético se han perfeccionado continuamente e incorporan un número cada vez mayor de variantes heredadas que influyen en los eventos ateroscleróticos. Dado que estos paneles genéticos pueden predecir el riesgo desde el nacimiento, pueden informar la asignación temprana dirigida de medidas preventivas en individuos más jóvenes que tienen una predilección genética aumentada para desarrollar enfermedad aterosclerótica. De hecho, las medidas del estilo de vida parecen mitigar el riesgo de eventos cardiovasculares en todo el espectro de riesgo genético estimado. Sin embargo, la capacidad de incluso la última generación de puntuaciones de riesgo genético para mejorar la predicción de eventos ateroscleróticos sobre algoritmos más tradicionales sigue siendo controvertida.
Investigaciones recientes han desafiado y ampliado los factores de riesgo tradicionales. Con las tendencias globales hacia una disminución del LDL y la introducción de terapias altamente efectivas para disminuirlo, así como terapias antihipertensivas económicas y eficaces, estos factores de riesgo crónico contribuyen menos hoy que en años anteriores. A pesar de décadas de creencia de que el HDL protege de la aterosclerosis, estudios genéticos humanos recientes y el fracaso de varias medidas farmacológicas para elevar el HDL, han puesto en duda el efecto protector del HDL para reducir los eventos ateroscleróticos6. Sin embargo, no tiramos la toalla; estudios de aleatorización mendeliana han proporcionado cierto apoyo al efecto protector de HDL y, además, los atributos funcionales de las fracciones de HDL que no son capturados por las mediciones clásicas de las concentraciones de colesterol HDL total (como la capacidad de mediar la salida de colesterol o las acciones antiinflamatorias) aún pueden ejercer efectos anti-ateroscleróticos7.
El riesgo que supone la concentración plasmática de triglicéridos (un biomarcador de una clase de lipoproteínas que incluye las TGRL) se pasó por alto durante muchos años. Y una clasificación reciente de los factores de riesgo relevantes degrada la HDL como factor protector apuntando a las TGRL como un potente predictor de riesgo cardiovascular8. Los estudios genéticos, en este caso, no hacen más que apoyar este rol causal de las TGRL en la aterosclerosis y sus complicaciones. Las variaciones genéticas que afectan la lipoproteína lipasa -un enzima que regula las concentraciones plasmáticas de triglicéridos- alteran la tasa de eventos ateroscleróticos, y estos hallazgos proporcionan una fuerte evidencia genética humana del papel causal de TGRL en su patogénesis.
El componente triglicérido de las TGRL no parece explicar su aterogenicidad. Las TGRL, como las LDL, porta apolipoproteína B; también contienen colesterol y pueden entregarlo eficazmente a los macrófagos en el ateroma. Las TGRL provocan inflamación, en parte debido a su contenido de apolipoproteína CIII. Las concentraciones de TGRL se correlacionan mejor con el estado inflamatorio que presenta el propio LDL. Este reenfoque en TGRL como factor de riesgo causal, y la falta de capacidad de acción de la alteración de HDL hasta ahora, tiene implicaciones terapéuticas notables.
Los estudios epidemiológicos observacionales han asociado durante mucho tiempo la lipoproteína (a), con riesgo aterotrombótico y valvulopatía calcificada aórtica9.
Estas observaciones son consistentes en un amplio espectro de pacientes, factores de riesgo y terapias concomitantes, incluidos los pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad <70 mg / dl. Las estatinas, desgraciadamente, tienden a aumentar los niveles de Lp (a), posiblemente contribuyendo al “riesgo residual” observado en los estudios y en la vida real.
Continuaremos desvelando más detalles en la siguiente y definitiva entrega de esta serie de artículos.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Nordestgaard, B. G. & Varbo, A. Triglycerides and cardiovascular disease. Lancet 384, 626–635 (2014).
(2) Roth, G. A. et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990–2019: update from the GBD 2019 study. J. Am. Coll. Cardiol. 76, 2982–3021 (2020).
(3) Borén, J. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur. Heart J. 41, 2313–2330 (2020).
(4) Ridker, P. M. How common is residual inflammatory risk? Circ. Res. 120, 617–619 (2017).
(5) Andersson, C., Johnson, A. D., Benjamin, E. J., Levy, D. & Vasan, R. S. 70-year legacy of the Framingham Heart Study. Nat. Rev. Cardiol. 16, 687–698 (2019).
(6)Siddiqi, H. K., Kiss, D. & Rader, D. HDL-cholesterol and cardiovascular disease: rethinking our approach. Curr. Opin. Cardiol. 30, 536–542 (2015).
(7) Nazir, S. et al. Interaction between high-density lipoproteins and inflammation: function matters more than concentration! Adv. Drug Deliv. Rev. 159, 94–119 (2020).
(8) Musunuru, K. & Kathiresan, S. Surprises from genetic analyses of lipid risk factors for atherosclerosis. Circ. Res. 118, 579–585 (2016).
(9) Tsimikas, S. A test in context: lipoprotein(a): diagnosis, prognosis, controversies, and emerging therapies. Am. Coll. Cardiol. 69, 692–711 (2017).
