Una reciente noticia publicada en Medpage realiza una dura crítica de los estudios observacionales.
Su autor, Larry Husten, se lamenta de que algunos estudios observacionales tengan tanto impacto mediático y acusa a la ciencia de la nutrición de “envenenada, entusiasta y supersticiosa”. En concreto, hace referencia a un reciente artículo publicado en JAMA en el que se estima el número de muertes por enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 producidas por 10 diferentes factores nutricionales.
Dirección médica de Neolife
“Correlation is not causation” es un argumento habitual utilizado por prestigiosos doctores como Neil Rouzier frente a ciertos estudios observacionales.
Una reciente noticia publicada en el portal de información médica Medpage (1) ha llamado poderosamente la atención por su brillantez en la exposición del tema y el planteamiento del eterno debate sobre la correlación y la causalidad en la Ciencia. Todos los días se publican artículos científicos sobre estudios observacionales que correlacionan distintas variables, como por ejemplo tomar más o menos sal y el riesgo de enfermar, pero esa correlación no necesariamente implica una relación de causalidad: la sal produce enfermedad.
“Correlation is not causation”. Esta es una de las “coletillas” que más hemos escuchado a uno de nuestros grandes referentes mundiales en Terapia de Reemplazo Hormonal Bioidéntica, el Dr. Rouzier.
Los estudios observacionales longitudinales obtienen su información, sus variables (biomarcadores, encuestas…) de bases de datos acumuladas a lo largo del tiempo, retrospectiva o prospectivamente. Si esta información se limita a un determinado momento del tiempo el estudio observacional se denomina transversal. Tanto en el longitudinal como en el transversal se analiza estadísticamente si existe correlación entre dos o más variables eliminando en la medida de lo posible el influjo de otras variables en esa correlación. Por ejemplo, un exceso de sal en la dieta se relaciona con una mayor incidencia de enfermedad independientemente del peso. Pero para establecer una relación de causalidad es preciso que los estudios observacionales que establecen correlaciones entre distintas variables se confirmen con estudios aleatorios, doble ciego, controlados y, si es posible, cruzados, los RCTs (Randomized Controlled Trials).
Los estudios doble ciego, aleatorios, controlados y cruzados, son diseñados con anterioridad a su realización. Se selecciona la muestra a estudiar (mujeres, hombres, una determinada edad, una determinada raza…) y aleatoriamente se asignan a dos o más grupos de intervención. A cada grupo se le asigna de manera controlada una variable. Por ejemplo, podríamos hacer dos grupos aleatorios de mujeres (ya hemos seleccionado la muestra), en el que un grupo tome más sal y el otro menos. Ninguna de las señoras sabe si está en el grupo que toma más o menos sal, motivo por el cual el estudio es ciego. Al cabo de un determinado tiempo se recogen los datos que queremos estudiar, como la presencia o ausencia de una enfermedad, y estos resultados son analizados por unos segundos investigadores que no saben si la procedencia de los datos recogidos son del grupo que toma más o menos sal. Ya el estudio es doble ciego: ni las señoras ni los investigadores que analizan los datos saben a qué grupo pertenecen. Posteriormente se “abre” el estudio, es decir, se separan los resultados de uno y otro grupo y se analiza si el tomar más o menos sal tiene una relación de causalidad sobre la aparición de la enfermedad. En algunos casos el estudio se hace cruzado lo que significa que en una segunda fase se repite el estudio de manera que las señoras del grupo que toma más sal, tomarán menos, y viceversa.
Ni qué decir tiene que hacer RCTs es muy laborioso y complicado. Es difícil conseguir grandes muestras que sean representativas, alargarlo en el tiempo e incluso poder hacerlo con humanos. Por eso muchos resultados de estudios observacionales no han podido confirmar la causalidad de una correlación.
Los autores del artículo sometido a crítica confirmaron que un 45% de las muertes cardiometabólicas estaban relacionadas con un exceso o defecto de la ingesta de uno de los 10 alimentos analizados.
Volviendo a la noticia de Medpage, su autor Larry Husten hace una dura crítica a un reciente artículo publicado en JAMA (2) en el que se estima el número de muertes por enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 producidas por 10 diferentes factores nutricionales: ingesta de fruta, verduras, nueces y semillas, cereales integrales, carnes rojas no procesadas, carnes procesadas (p.e. embutidos), bebidas azucaradas y/o edulcoradas, grasas poliinsaturadas, grasas omega 3 procedentes del mar y sal. Mediante un sofisticado modelo de cálculo los autores del estudio confirmaron que un 45% de las muertes por las causas cardiometabólicas anteriormente reseñadas estaban relacionadas con un exceso o defecto de la ingesta de alguno de los 10 alimentos anteriores. Por orden de impacto negativo, el resultado fue el siguiente:
- Exceso de consumo de sal.
- Poco consumo de nueces y semillas.
- Exceso de carnes procesadas.
- Poco consumo de omega 3 procedente de animales marinos.
- Poco consumo de verduras.
- Poco consumo de frutas.
- Exceso de bebidas azucaradas y/o edulcoradas.
Los propios autores del estudio señalan que estas circunstancias nutricionales se correlacionan con mayor incidencia de muerte cardiometabólica, pero que no pueden asegurar la relación de causalidad. No obstante opinan que estas correlaciones deben de tenerse en cuenta a la hora de diseñar campañas de salud pública relacionadas con la nutrición. El impacto que este artículo ha tenido en medios de divulgación general ha sido importante, con titulares en las noticias de la cadena NBC, como “Los 10 alimentos que más afectan a la salud de tu corazón”.
Larry Husten se lamenta de que estudios observacionales como este tengan tanto impacto mediático y acusa a la ciencia de la nutrición de “envenenada, entusiasta y supersticiosa”. Para argumentar su postura cita el reciente “debate de la sal”, ya tratado en este blog (3), en el que un estudio publicó los perjuicios para la salud de tomar poca sal o el famoso estudio PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology Study) (4), en el que se pone en entredicho las bondades de hacer una dieta rica en verduras y frutas.
La opinión de Neolife, como clínica de Medicina Preventiva Antiaging, es aplicar la moderación y el sentido común en el ámbito nutricional. Y por supuesto, el control de los biomarcadores.
Al igual que en otros muchos ámbitos de la vida, la respuesta está en la moderación y el sentido común. Es sensato entender y asumir los resultados del estudio de JAMA, aunque no sea un RCT; también lo es entender que mientras no existan muchos RTCs, los resultados de los estudios observacionales son válidos para adoptar actitudes relacionadas con nuestra salud, pero también es de sentido común no asumir como dogma lo que diga uno o algunos estudios, ya sean observacionales o RTCs. Por un lado, ni la sal, ni las carnes rojas, ni una bebida azucarada son malísimas; por otro lado, ni las frutas, ni las verduras, ni las nueces son buenísimas. La ciencia bien interpretada y la lógica nos dicen que no debemos abusar de las primeras y que las segundas no son garantía de salud plena. Siempre hemos considerado que una buena o mala alimentación se demuestra en el resultado de los biomarcadores medidos. Por ejemplo, si un paciente con un supuesto mal hábito nutricional presenta un índice de masa corporal, un porcentaje de grasa, una hemoglobina glicosilada, una vitamina D, un LDL-colesterol y otros muchos de sus biomarcadores en valores excelentes, no podremos atribuir riesgos para su salud a su mal hábito nutricional, pero el sentido común y la ciencia nos obliga a recomendarle que modifique este hábito.
BIBLIOGRAFÍA
(2) https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2608221
(3) https://www.neolifesalud.com/blog/comer-poca-sal-puede-ser-perjudicial/
(4) https://cardiobrief.org/2017/02/27/top-cardiologist-blasts-nutrition-guidelines/
